五华区-北理工孵化器青年（大学生）创业示范园

创业引导资金申请表

填写时间     年  月  日 填写人          电话            

收表时间     年  月  日 接收人                          

公司名称

成立时间

注册地址

是否已完成入园手续

入园时间

    年  月  日

营业执照号

组织机构代码

国税编号

地税编号

法人代表姓名

法人电话

联系人

联系电话

公司现有股东数

上年度营业收入（万元）

公司现有员工数

预计年吸纳就业或见习人数

公司是否拥有知识产权

是否有知识产权出资

当前知识产权出资占比

%

申请引导资金金额（万元）

该引导资金预期占股比例

%

当前注册资本

增资后注册资本

申请引导资金参股期限

是否已获得其他资金支持

当前股东构成

股东名称

占股比例

出资方式

公司职务

职称/学历

联系人/联系电话

增资后股东构成

增资后股东构成

股东名称

占股比例

出资方式

出资额（定价）

联系人 / 联系电话

公司主营业务介绍（或项目介绍）

已获得的相关资质认证、奖励

融资情况

已获得的，或者有意向的其他融资渠道资金支持情况，比如银行贷款、民间贷款、政府资助、其他资助。如有详细材料请另附相关材料。

知识产权情况

公司所拥有知识产权详细情况，如知识产权名称，代码，获得方式，所有权人，个人性质的所有权人是否是公司股东或公司内部人员；

作为知识产权出资的请另附评估、作价、验资相关材料；

作为一般性使用权转让的，请另附材料说明使用权转让期限，转让费付费方式（如一次付清、分期支付等等），转让费总额等；

如有已经申请但尚未获得的知识产权、准备购买的使用权、准备吸纳作为出资的知识产权，请另附材料说明。

评审组及昆明北理工科技孵化器意见

昆明北理工科技孵化器综合业务部意见:

经办人：                     综合业务部经理：             

年   月   日                         年   月   日

专家评审情况

参与本次评审创业导师名单：

专家组意见：

专家签名：

年   月   日

昆明北理工科技孵化器意见：

总经理签字：

年   月   日

昆明市五华区劳动就业服务局终审意见

昆明市五华区劳动就业服务局意见：

负责人签名(公章)：               

年   月   日

备注说明